Solicitud de emisión Personal Cover

Grupo asegurable:
Personas en cuyas profesiones no se realice trabajo manual (directivos, gerentes, comerciales, administrativos, etc.) y disfruten de su plena capacidad para el trabajo, buen estado de salud y no padezcan invalidez ni enfermedad grave alguna. Incluida la práctica amateur de cualquier deporte.

Datos del solicitante

Nombre y apellidos:
NIF:
Domicilio:
CP:
Provincia:
Población:

Datos del asegurado

Los datos del asegurado son los mismos que los del solicitante
Nombre y apellidos:
NIF:
Domicilio:
CP:
Provincia:
Población:
Fecha de nacimiento:
Teléfono:
Profesión:
Beneficiarios
Sin designación expresa:
El cónyuge; en su defecto sus Hijos/as a partes iguales; en su defecto sus Padres a partes iguales y en su defecto sus herederos legales

Modalidad de contratación

Classic (prima total 115 €)
Fallecimiento por accidente150.000 €
Fallecimiento simultáneo de ambos cónyuges por accidente de circulación*50.000 €
Fallecimiento simultáneo de ambos cónyuges por accidente de circulación*50.000 €
Fallecimiento por infarto de miocardio por accidente laboral100.000 €
Invalidez permanente absoluta por accidente150.000 €
Invalidez permanente parcial por accidente (según baremo)150.000 €
Invalidez permanente absoluta por accidente de circulación*200.000 €
Indemnización por hijos dependientes2.000 €
Indemnización diaria por hospitalización50 €
Gastos de reforma de la vivienda en caso de invalidez permanente por accidente5.000 €

+ información
Plus (prima total 225 €)
Fallecimiento por accidente250.000 €
Fallecimiento simultáneo de ambos cónyuges por accidente de circulación*50.000 €
Fallecimiento por infarto de miocardio por accidente laboral100.000 €
Invalidez permanente absoluta por accidente250.000 €
Invalidez permanente parcial por accidente (según baremo)250.000 €
Invalidez permanente absoluta por accidente de circulación*300.000 €
Indemnización por hijos dependientes2.000 €
Indemnización diaria por hospitalización50 €
Gastos de reforma de la vivienda en caso de invalidez permanente por accidente5.000 €

+ información
Premier (prima total 360 €)
Fallecimiento por accidente350.000 €
Fallecimiento simultáneo de ambos cónyuges por accidente de circulación*50.000 €
Fallecimiento por infarto de miocardio por accidente laboral100.000 €
Invalidez permanente absoluta por accidente350.000 €
Invalidez permanente parcial por accidente (según baremo)350.000 €
Invalidez permanente absoluta por accidente de circulación*400.000 €
Indemnización por hijos dependientes2.000 €
Indemnización diaria por hospitalización50 €
Gastos de reforma de la vivienda en caso de invalidez permanente por accidente5.000 €

+ información

Datos bancarios/Visa:
En caso de domiciliación indique los datos bancarios
Forma de pago:
En caso de domiciliación indique los datos bancarios

Información adicional

Marque la opción correspondiente si cumple alguna de las cuestiones siguientes:

¿Realiza algún tipo de trabajo manual?
¿Ha padecido o padece algún tipo de enfermedad cardíaca?
¿Tiene algún tipo de enfermedad grave o minusvalía?